診療紹介|肝臓・胆道・膵臓

肝臓

肝細胞がん

肝細胞がんは日本のがんによる死亡率のうち男性では第4位、女性では第6位です(2013年)。肝細胞がんは8 割以上がB 型肝炎ウイルス(HBV)やC型肝炎ウイルス(HCV)感染が原因ですが、最近では飲酒や肥満、糖尿病などの生活習慣に関連する代謝関連肝癌が増加してきています。

1肝細胞がんの治療法

肝細胞がんの治療法には内科的治療と外科的治療法があります。
内科的治療法には腫瘍を焼灼・死滅させるラジオ波(マイクロ波)焼灼術、エタノール局注療法、がんを栄養する血管に抗がん剤や塞栓物質を入れる肝動脈塞栓療法、リザーバー留置による抗がん剤の肝動注化学療法があります。

外科的治療法とは肝臓を切除することにより肝細胞がんを治療することです。経皮的に穿刺の困難な場合は開腹下、腹腔鏡下、または胸腔鏡下にラジオ波などによる焼灼術を行うこともあります。
治療の選択にあたっては、当院消化器内科の医師と毎週カンファレンスを行い、最善の治療法を検討しています。最終的には患者さん御本人に診断と治療法をお話し、治療法を選択していただいています。

2腫瘍の特徴から見た外科的治療法

肝細胞がんの進展様式は主に経門脈性であるため、がんの存在する領域を支配する門脈の潅流領域をすべて切除する術式(系統的肝切除*)が理想的です。しかし肝細胞がんの多くは肝硬変をはじめとする慢性肝疾患を背景として発症するため、なるべく肝機能を温存するため、部分切除が選択になる場合もあります。
(*系統的肝切除とは病変に流入する主要な血管を根部で処理し、その血管が支配する肝臓内の一定領域を切除する術式です)

門脈内に腫瘍が進展(腫瘍栓)し、門脈の閉塞を伴う進行肝細胞がんの場合、主腫瘍とともに腫瘍栓が完全に切除できる場合には外科手術を先行し、その後、持続肝動注を行います。外科手術が不可能な場合でも、まず肝動注を行い完全切除できるまで縮小すれば手術適応となる場合もあります。

3年度別肝手術症例数
■肝細胞癌ステージ別生存率
4合併症

術後出血 1%、肺炎 7%、創感染 7%、腹腔内膿瘍 6%、胆汁漏 8%です。がんの進行による癌死を含めた在院死は1%です。

胆道

胆道がん

胆道がんは胆汁の通り道である胆管上皮が悪性化したものです。肝細胞がんのようにハイリスクグループのスクリーニングによる早期発見が困難です。
胆道がんにおいてはその発生部位に応じて肝内胆管がん、肝外胆管がん(遠位、肝門部)、乳頭部がん、胆嚢がんに区分されます。肝切除を必要とする胆道がんは肝内胆管がん、肝門部胆管がん、胆嚢がん、膵切除を必要とする胆道がんは遠位胆管がん、乳頭部がんとなります。
胆管がんでは胆管壁に沿った水平方向へのがん浸潤と胆管壁外に向かう垂直方向のがん浸潤を、胆嚢がんでは肝臓側への浸潤と周囲血管・臓器への浸潤をきたします。それらに加えてしてリンパ節転移、血行性転移、腹膜播種をきたします。

胆道がんにおける最も有効な治療法は外科切除です。したがって胆道がんと診断された患者さんに対して外科切除の可能性をまず第一に検討します。

1胆管がんに対する外科的治療

肝内胆管がん、肝外胆管がん(肝門部)では、切除した断端にがんがない部分を充分に確保した肝切除で基本となります。胆管に浸潤のある場合には、その胆管(肝外胆管)もしくは支配領域の肝切除、リンパ節郭清を行う必要があります。遠位胆管がん、乳頭部がんでは膵頭部(膵臓が十二指腸に囲まれた部分)と十二指腸を切除する膵頭十二指腸とリンパ節郭清が基本となります。
肝臓が大量に切除されてしまう拡大肝葉切除となる際には、術前に門脈を塞栓することにより、残存させる肝容積を大きくしてさせることで残存肝の肝機能を高めることにより術後合併症を軽減し、安全に肝切除が行えるようにしています。また血管合併切除・再建や他臓器合併切除の必要があれば、根治性を考慮した上で術式を決定しています。

2胆道がんに対する化学療法・放射線療法

肝転移、肺転移、腹膜転移、遠隔リンパ節(大動脈周囲リンパ節,腹腔外リンパ節など)転移がある場合は根治切除が不可能となり、化学療法(抗がん剤)の適応となります。
胆道がんに対する抗がん剤としては、ゲムシタビン、 TS-1、シスプラチンなどがあります。現時点での標準的な治療法はゲムシタビンとシスプラチンの併用療法と考えられています。胆道がんに対する放射線療法の有効性は確認されていませんが、ステント開存性維持、減黄、疼痛緩和(対症的治療)するために行うことがあります。

膵臓

膵臓がん

膵臓がんは消化器がんのなかで最も予後不良のがんです。膵臓は3等分して頭部、体部、尾部に分けられます。膵臓自体は胃の裏側に位置する後腹膜に覆われた臓器です。頭部は十二指腸に囲まれ尾部は脾臓という臓器がくっついています。このように膵臓はからだの深部に位置し、周囲に重要な臓器や組織が取り囲んでいるため手術は往々にして大手術となります。『根治性』と『機能温存』の絶妙なバランスを保つためには、専門知識に習熟した医師が手術を行うことをお勧めします。

1膵臓がんに対する外科的治療

膵頭部のがんに対しては膵臓頭部を囲んでいる十二指腸以外に胃や総胆管,胆嚢,リンパ節を一緒に切除する膵頭十二指腸切除術が一般的な方法です。胃の出口にあたる幽門輪と十二指腸の一部を残して,術後のQOLの低下を防ぐ方法も実施しています。
切除後は膵臓、胆管、胃を小腸と縫い合わせ、食物、膵液、胆汁が流れるように再建する必要があり,高度な技術が必要です。この手術は膵臓と小腸の縫合部から膵液が漏れてしまう膵液瘻という特有の合併症の危険を伴います。当科では致死的な合併症を引き起こす膵液瘻を防止するための臨床研究も行っています(http://www.med.yamaguchi-u.ac.jp/public/)。
がんが膵体部や尾部にあるときは、膵頭部を残して膵体尾部と脾臓をリンパ節と共に切除します。

2膵臓がんに対する化学療法・放射線療法

胆管がんと同様に根治切除が不可能な場合は化学放射線療法または化学療法単独による治療を行います。膵臓がんに対してはゲムシタビン、TS-1を用いた化学療法が主流です。また近年ではゲムシタビンをベースにナブパクリタキセルという抗がん剤やエルロチニブという分子標的薬を組み合わせたり、ゲムシタビン以外の4種類の抗がん剤を同時に投与するFOLFIRINOXという治療法も保険適応が承認されています。

3年度別膵臓癌手術症例数
■膵臓癌ステージ別生存率